Экспоненциальный рост инцидентов ИТ-услуг был вызван несколькими взаимосвязанными факторами. Во-первых, изменения в производственной системе создали узкие места в поддержке центральной информационной системы. Во-вторых, параллельные изменения в клиентском приложении, плотно интегрированном с производственной системой, привели к тому, что проблемы одного компонента стали влиять на другой. При этом сложности не просто складывались, а умножались из-за ограниченности ресурсов и взаимосвязанности систем. Наконец, коммуникационные барьеры между командами и недостаточное понимание масштабов проблемы привели к тому, что команды не смогли своевременно среагировать и изменить структуру работы, чтобы предотвратить рост количества инцидентов.